СТАДИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПОВОРОТА КИШЕЧНИКА До поворота имеется «физиологическая пуповинная грыжа»: вся средняя кишка располагается в пуповине на эмбриональной пуповинно- брыжжеечной артерии 1 стадия (7-10 неделя) Ротация средней кишки против часовой стрелки на стадия (11-16 неделя) – перемещение кишечника в брюшную полость и поворот на против часовой стрелки 3 стадия (от 17 недели до рождения) - Опускание слепой кишки в правую подвздошную область и фиксация с формированием раздельных брыжеек, внутрибрюшинных и забрюшинных отделов кишечника.
ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖКТ У ДЕТЕЙ Патологическое состояние, которое развивается на почве пороков развития пищеварительной трубки или соседних органов и тканей. Может проявляться в любом возрасте, но наиболее часто встречается в периоде новорожденности
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖКТ У ДЕТЕЙ Пороки развития пищеварительной трубки Нарушения ротации средней кишки Аномалии других органов и систем Врожденные опухоли и кисты Аномалии желточного протока и урахуса Врожденные спайки Истинные врожденные спайки Внутренние грыжи
2.Нарушения ротации и фиксации средней кишки: Неротированная средняя кишка – толстая кишка располагается слева Обратная ротация – толстая кишка располагается справа Гиперротация – илео- цекальный угол перемещается влево Смешанная ротация – общая брыжейка тонкой и толстой кишок
КЛИНИКА ВЫСОКОЙ ВРОЖДЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ - Развивается в первые сутки - Всегда обтурационная форма - Рвота желудочным и дуоденальным содержимым - Кишечного содержимого в рвоте нет - Клиника непроходимости нарастает медленно - Истощение нарастает медленно - Беспокойства нет - Меконий и переходный стул скудные, не окрашены желчью - Желудок перерастянут, живот западает
КЛИНИКА НИЗКОЙ ВРОЖДЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ - Развивается в любые сроки после рождения, чаще 2-3 сутки - Часто странгуляционная форма - Рвота желудочным, дуоденальным и тонкокишечным содержимым - Клиника непроходимости нарастает быстро - Истощение развивается быстро - Болевая гримасса и беспокойство - Меконий скудный, стула и газов нет - Живот вздут - Перистальтика усилена, шум плеска
ПИЛОРОСТЕНОЗ – ПОРОК РАЗВИТИЯ ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА С ИЗБЫТОЧНОЙ ЗАКЛАДКОЙ МЫШЕЧНОГО СЛОЯ И СТЕНОЗОМ ВЫХОДА ИЗ ЖЕЛУДКА Клинические признаки пилоростеноза: -Акушерский анамнез - без особенностей -Начало проявлений неделя жизни -Рвота – фонтаном, больше чем скормлено, через 1-2 ч. после кормления, створоженное молоко с запахом, желчи нет -Ребенок спокоен, возбуждения нет -Обезвоживание – развивается быстро -Масса тела - быстро падает -Диурез – снижен, симптом сухих пеленок -Стул - отсутствует -Живот в эпигастрии вздут, ниже западает -Спазмолитики не эффективны
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПИЛОРОСТЕНОЗА Пилороспазм (вегетовисцеральные нарушения) Частичная высокая кишечная непроходимость (аномальный сосуд, кольцевидная поджелудоч-ная железа, незавершенный поворот кишечника Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников Мембрана желудка с отверстием
ПИЛОРОСПАЗМ- ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СПАЗМ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА Клинические признаки пилороспазма: -Акушерский анамнез – родовая травма -Начало проявлений неделя -Рвота – скудная, срыгивание, во время кормления, свежим молоком -Поведение – беспокойное, постоянный крик -Обезвоживание – нет -Масса тела – не падает -Стул и диурез – в норме -Живот - обычной формы -Спазмолитики – эффективны -Пассаж из желудка – не нарушен или ускорен
***1. Истории развития и организация хирургической помощи детям в России, в Свердловской области.
по инициативе К.А. Раухфуса в Санкт-Петербурге было открыто первое детское хирургическое отделение при больнице им. Ольденбургского. В Москве первое детское хирургическое отделение было открыто в 1876 г. во Владимирской больнице, в настоящее время называющаяся Детской клинической больницей №2 им. Святого Владимира. Заведовать этим отделением был приглашён В.И. Иршик - детский хирург. В 1887 г. открылось детское отделение в Ольгинской больнице (детская туберкулёзная больница). Возглавлял работу этого отделения Л.П. Александров - крупный детский хирург того времени, профессор Московского университета. В 1897 г. было основано хирургическое отделение в Софийской больнице (в настоящее время - детская больница им. Н.Ф. Филатова), а в 1903 г. - в Морозовской. Хирургическим отделением в Софийской больнице заведовал Д.Е. Горохов - доктор медицины, известный детский хирург, педагог, читавший студентам университета курс лекций по детской хирургии. Д.Е. Горохов - автор первой в нашей стране монографии «Детская хирургия». В 1922 г. в Петрограде на базе больницы им. К.А. Раухфуса в Советском клиническом институте для усовершенствования врачей была организована кафедра детской хирургии, которой сначала заведовал Ф.К. Вебер, а затем - профессор Н.В. Шварц. В Москве центром детской хирургии стало отделение 1-й Детской клинической больницы, возглавляемое Т.П. Краснобаевым. Основным научным направлением была проблема лечения костно-суставного туберкулёза у детей. За классический труд «Костно-суставной туберкулёз у детей» Вместе со своими сотрудниками С.Д. Терновским и А.Н. Рябинкиным он внёс значительный вклад в разработку организационных вопросов детской хирургии, а также в лечение остеомиелита, эмпиемы плевры и аппендицита. Первая в нашей стране кафедра детской хирургии была организована в 1931 г. во 2-м Московском государственном медицинском институте. Клинической базой кафедры стала Детская городская больница имени Н.Ф. Филатова. Первым руководителем кафедры был известный топографоанатом и высокообразованный хирург общего профиля Константин Дмитриевич Есипов(успешно применяли функциональный метод лечения переломов костей у детей, переливание крови, открытый метод лечения ожогов тела) В 1935 г. заведующим кафедрой стал крупный хирург Владимир Петрович Вознесенский. Под его руководством в практику внедрены новые методы исследований, оригинальные операции у детей, в частности новые исследования почек и мочевого пузыря, первичная пластика мочеиспускательного канала при травме. В 1943 г. кафедру возглавил Сергей Дмитриевич Терновский - ученик одного из основоположников отечественной детской хирургии Т.П. Краснобаева. Воспитанный в лучших традициях трёх крупнейших медицинских школ - А.В. Мартынова, Г.Н. Сперанского и Т.П. Краснобаева - С.Д. Терновский все свои организаторские способности сосредоточил на дальнейшей разработке основных проблем детской хирургии.
С.Д. Терновский, выдающийся хирург, основатель отечественной школы детских хирургов, после окончания медицинского факультета Московского университета с 1919 г. по 1924 г. служил в Красной Армии, затем работал хирургом общего профиля. В 1925 г. он организовал детское хирургическое отделение в институте Охраны материнства и детства, а в последующие годы заведовал хирургическим отделением Детской образцовой больницы и одновременно работал ассистентом у Г.Н. Сперанского. После защиты докторской диссертации в 1943 г. до последних дней своей жизни (1960) он заведовал кафедрой детской хирургии 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова. Под руководством С.Д. Терновского кафедра стала научным, практическим и организационным центром детской хирургии в нашей стране. С.Д. Терновский прошёл путь от ординатора до профессора, члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР. Практически нет ни одного раздела детской хирур гии, разработкой которого он бы не занимался. Среди многочисленных научных работ С.Д. Терновского - три монографии («Диагностика некоторых хирургических заболеваний у детей», «Незаращение верхней губы у детей», «Ожоги пищевода у детей»), а также учебник по детской хирургии. Работу врача и учёного С.Д. Терновс-кий сочетал с большой общественной и организационной деятельностью. В течение многих лет он был деканом педиатрического факультета, председателем секции детских хирургов Общества хирургов Москвы, членом правления Всесоюзного, Всероссийского и Московского обществ хирургов. Среди учеников С.Д. Терновского - ведущие хирурги и учёные, организаторы здравоохранения. В их числе академики РАМН М.В, Волков, Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, Э.А. Степанов, профессора Н.И. Кондрашин, М.В. Громов, В.М. Державин, А.Г. Пугачёв, В.Л. Андрианов, Л.А. Ворохобов и др.
В 1961 г. кафедру возглавил Иван Константинович Мурашов. Под его руководством в клинике продолжали разрабатывать вопросы торакальной и абдоминальной хирургии, урологии, травматологии, а также проблемы острой хирургической инфекции. Успешно завершён ряд научных исследований , начатых ещё при жизни С.Д. Терновского.
С 1966 г. кафедрой руководит ученик С.Д. Терновского - Юрий Фёдорович Исаков, академик РАМН, лауреат государственных премий, заслуженный деятель науки РФ и заслуженный врач РФ.
В 1968 п на кафедре создана первая в стране научно-исследовательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии (зав. - профессор В.А. Михельсон).
В успехе лечения детей ведущая роль принадлежит правильной организации детской хирургической службы на местах. Детей с врождёнными и приобретёнными хирургическими заболеваниями необходимо госпитализировать только в специализированные детские хирургические стационары, что определяется в первую очередь ана-томо-физиологическими особенностями развития детей, особенно новорождённых и детей раннего возраста. Клиническая картина и диагностика, особенности ухода, подготовки к операции, анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде играют решающую роль в лечении.
Новая форма организации хирургической помощи детям - стационар одного дня, где с соблюдением всех общепринятых законов выполняют операции «малой хирургии»: ребёнок поступает в стационар утром и выписывается домой через несколько часов.
***2. Этика и деонтология в детской хирургии. Информированное согласие родителей. Правовые нормы идеонтологические принципы врачебной деятельности с больным ребенком, с родителями при травмах, аномалиях развития, у онкологического и реанимационного больного.
Аспектами медицинской деонтологии являются:
взаимоотношения медицинских работников с больными;
взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного;
взаимоотношения медицинских работников между собой.
Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней.
Для реализации указанных целей при выполнении своих функциональных обязанностей медицинская сестра должна знать и соблюдать следующие основные такие этические принципы, как гуманность и милосердие.
Реализация этических начал в медицине включает:
информирование пациента о его правах ;
информирование пациента о состоянии его здоровья ;
гуманное отношение к пациенту ;
уважение человеческого достоинства пациента;
недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди);
уважение права пациента на проведение медицинского вмешательства или отказа от него ;
уважение автономии пациента;
уважение права пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь ;
проявление бережного отношения к умирающему больному(дистрибутивная справедливость);
хранение профессиональной тайны ;
поддержание на высоком уровне своей профессиональной компетентности ;
защиту пациента от некомпетентного медицинского вмешательства ;
поддержание уважения к своей профессии ;
уважительное отношение к своим коллегам ;
участие в медико-санитарном просвещении населения .
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель:
во-первых, в отношении несовершеннолетнего лица, а также в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным;
Гражданин, один из родителей или иной законный представитель указанных лиц имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право, в случае если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства в доступной форме должны быть разъяснены гражданину , одному из родителей или иному законному представителю указанных лиц.
Важная гарантия для недееспособных лиц при решении вопросов о медицинском вмешательстве или отказа от него заключается в возможности обращения медицинской организации в суд для защиты интересов такого лица, в ситуации отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Законные интересы данных лиц в указанном случае также защищают органы опеки и попечительства.
***3. Детская хирургия, детская анестезиология-реаниматология как специальности (разделы, область ответственности). Взаимодействие и преемственность с другими клиническими дисциплинами. Основные современные направления развития.
Неотложная хирургия
1. Острый аппендицит у детей. Этиология. Патогенез. Морфологическая классификация. Типичная клиническая картина. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Особенности клинической картины и диагностики у детей раннего возраста. Факторы, определяющие своеобразие течения заболевания. Причины атипичного течения заболевания. ***Диагностические и лечебно-тактические ошибки на различных этапах оказания медицинской помощи. Лечение: предоперационная подготовка, способы оперативного лечения. Послеоперационная реабилитация.
Этиология и патогенез острого аппендицита. Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом, при котором происходит обструкция просвета отростка. При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в просвете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к артериальной обструкции и ишемии. Слизистая подвергается очаговым изъязвлениям или даже полной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экссудат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериальных инфарктов приводит к его гангрене и перфорации.
Ученые придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное влияние алиментарного фактора (злоупотребление мясной пищей), перенесенных соматических или инфекционных заболеваний.
В детском возрасте острый аппендицит имеет ряд отличительных черт , что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Редкость заболевания ОА грудных детей объясняется характером пищи в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке отростка, создающим фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.
Также имеются особенности строения нервной системы у детей младшего возраста, одной из которых является гипомиелинизация нервных волокон. Отмечается также недостаточная зрелость иннервационных аппаратов: в ганглиях отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.
Клинико-морфологическая классификация. В основу классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития. На основании патологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита:
катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.
При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемирована, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни.
^ Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом. Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжейка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна. В брюшной полости почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат.
^ При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, покрывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и легко разрывается. Воспалительный процесс, как правило, переходит на париетальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скапливается серозно-гнойный или гнойный экссудат. Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппендикулярного инфильтрата.
^ Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость. Такая форма аппендицита встречается у детей старшего возраста при несвоевременном (позднем) обращении за медицинской помощью или несвоевременной диагностике данного заболевания. У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците чаще формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) - генерализованный перитонит.
Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе , возникающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области или в области пупка, позже локализуется в правой подвздошной области (с-м Кохера - Волковича). Появление болей связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета. Ноцицептивные импульсы из растянутой стенки отростка передаются по висцеральным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являющуюся зоной 10-го дерматома. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период “мнимого благополучия”. При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины.
Выражение лица больного отчетливо говорит о состоянии дискомфорта и страха. При осмотре и попытке пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. В первые часы заболевания у старших детей при воспалении червеобразного отростка может появиться тошнота и рвота. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка чаще выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит.
Дети при аппендиците отказываются от еды (анорексия). Это настолько характерно для данного заболевания, что если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но, разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безусловный признак аппендицита.
У большинства детей имеется задержка стула, в редких случаях наблюдаются тенезмы и понос , что может служить причиной диагностических ошибок.
Температура тела может быть нормальной или субфебрильной.
Общее состояние детей с острым аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное. С развитием воспалительного процесса оно может ухудшаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложится на спину, но не на левый бок. Правая нога нередко слегка согнута в тазобедренном суставе. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе. При ходьбе ребенок наклоняется вперед или поддерживает правое бедро в полусогнутом положении.
Объективное обследование больного начинают с определения частоты пульса. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости может быть выявлено несоответствие частоты пульса высоте температуры тела: выраженная тахикардия при субфебрилитете.
Язык в начале заболевания бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым налетом язык.
При наружном осмотре живота в первые часы болезни никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. С вовлечением в воспалительный процесс брюшины - защитное щажение правой подвздошной области в виде отставания ее при акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется наличие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспаленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить локальную болезненность в правой подвздошной области. Для уточнения диагноза необходимо проверить ряд других симптомов, характерных для острого аппендицита. К ним следует отнести:
Симптом “кашлевого толчка” - усиление болезненности в правой подвздошной области при кашле;
Симптом Ситковского - усиление болезненности в подвздошной области справа при положении ребенка на левом боку;
Симптом Ровзинга - правой рукой сдавливают просвет сигмовидной кишки в левой половине живота больного, после чего левой рукой выше этого места производят толчкообразные движения, под действием которых газ в толстой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области;
Симптом Воскресенского - определяется путем скольжения II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубашке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным;
Симптом Филатова - усиление болезненности в правой подвздошной области при глубокой пальпации ;
Симптом Щеткина-Блюмберга - определяется путем глубокого постепенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).
Диагностика:
Анамнез, клиника, пальпация, симптомы раздражения брюшины
Северный государственный медицинский университет
В. А. КУДРЯВЦЕВ
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ
в лекциях
Учебник для медицинских вузов
Издание 2-е, переработанное
Архангельск
УДК 617-089(075) ББК 54.5я73+57.3я73
К 88
Рецензент: профессор, доктор медицинских наук В. П. Быков
Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета
Кудрявцев В. А.
К Детская хирургия в лекциях: Учебник для медицинских вузов: Изд. 2-е, перераб. - Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2007. - 468 с.
ISBN 978-5-86279-157-0
В книге представлены лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных заведений. Автор учебника профессор В. А. Кудрявцев с 1982 по 2000 год заведовал кафедрой детской хирургии АГМА. Большой практический и педагогическийопытпозволилемуподготовитьвесьмаоригинальноеиздание: теорию, основанную на конкретных примерах лечения маленьких северян. Многолетняя работа в должности главного детского хирурга Архангельской области дала автору возможность проанализировать разнообразные ошибки в диагностике и лечении хирургических болезней у детей и дать конкретные советы по избежанию этих ошибок.
Предисловие
Детская хирургия в отличие от общей хирургии, которая стара как мир, очень молодая отрасль медицины - она дала свои первые ростки лишь в XIX веке. До этого времени хирургическую помощь детям оказывали хирурги общего профиля, и единственным отличием хирургии детей от хирургии взрослых они считали размеры объекта своей деятельности. Ребенок с медицинских и биологических позиций рассматривался как «взрослый в миниатюре».
Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей - хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологи- ческиеособенности.Сразвитиемнаукиэтихособенностейвыявлялосьвсе больше и больше. В Россиисамые ранние сведения об особенностях хирургических заболеваний у детей появились в работах основоположника первойотечественнойхирургическойшколыИ. Ф.Бушав1807 г.С1840 г. лекциипоособенностямхирургическихзаболеванийудетейвстарейшем медицинском вузе страны, Санкт-Петербургской медико хирургической академии, начал читать русский педиатр С. Ф. Хотовицкий (1796–1885). Но практическая медицина вплотную занялась детской хирургией лишь во второй половине XIX столетия. В 1869 г. в Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением был известнейший в то время педиатр и хирург К. А. Раухфус, чье имя после 1917 г. больница носит по сей день. (До революции она носила имя принца П.-Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса была построена). Это было образцовое детское лечебное учреждение, многие годы служившее эталоном организации педиатрической помощи.
В 1876 г. открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем там же были открыты Софийская (1897, ныне им. Н. Ф. Филатова) и Морозовская (1903) детские больницы, в которых тоже были развернуты хирургические отделения. Все эти больницы работают и сегодня и яв-
На периферии детские хирургические отделения стали открываться на рубеже XIX – XX веков. Старейшим является отделение,созданное
в 1895 г. в Иркутске.
В 1925 г. в Ленинграде открылась клиника детской хирургии и ортопедии в НПИ охраны материнства и детства (так называлась тогда нынешняя Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия). Первая кафедра детской хирургии появилась также в северной столице (1922) - в Ленинградском институте усовершенствования врачей, она работала на базе больницы им.
К. А. Раухфуса и возглавлял ее известный тогда хирург Ф. К. Вебер. В 1931 г. организована кафедра детской хирургии во Втором Московском медицинском институте (К. Д. Есипов), а двумя годами позднее - в Ленинградском педиатрическом медицинском институте (Н. В. Шварц).
В 1934 году постановлением правительства были созданы педиатрические факультеты в четырнадцати медицинских вузах страны, при них открылись и кафедры детской хирургии. С этого года в СССР начата беспрецедентная для всего мира подготовка врачей-педиатров. Отличие ее от мировой практики по сей день заключается в том, что Россия - единственная страна, где педиатров готовят на специальных факультетах
в вузах (в других странах эту специализацию врачи получают после окончания общемедицинского факультета).
Следующий бурный этап развития детской хирургии в стране начался четверть века спустя: с 1961 г. во всех областных центрах стали создаваться детские хирургические отделения, в том числе специализированные. Вновь открываемые педиатрические больницы уже не мыслились без таких отделений. Не стал исключением и Архангельск. Здесь
в 1966 г. открылось первое детское хирургическое отделение на 40 коек
в сданном тогда же в эксплуатацию хирургическом корпусе 1-й Архангельскойгородскойклиническойбольницы.Возглавилаотделениехирург К. Ф. Шелепина. Это отделение стало базой для организации клиники детской хирургии при Архангельском государственном медицинском институте (ныне академии). Преподавание детской хирургии на лечебном факультетеначалосьвАГМИв1969 г.накафедрегоспитальнойхирургии (доцент В. И. Миронова). В 1973 г. приняла первых пациентов Архангельская областная детская больница, в числе подразделений которой работают несколько хирургических отделений. Спустя шесть лет самый северный медицинский вуз страныначал подготовку педиатров, а еще
через три года (1982) здесь организовалась кафедра детской хирургии (профессор В. А. Кудрявцев).
Такова вкратце история организации хирургической помощи детям у насв странеи, в частности, на Севере.В названных здесь клиниках трудились и трудятся врачи, внесшие неоценимый вклад в развитие детской хирургии. Благодаря их научной и практической деятельности сделано немалооткрытийвэтойобласти,накоплентотбогатейшийопыт,который составляет суть современной российской детской хирургии.
Назову лишь несколько имен. И в первую очередь - академика
ТимофеяПетровичаКраснобаева (1865–1952), работавшеговМоскве.Он первымвнашейстраненачалпроизводитьоперациипилоромиотомиипри пилоростенозе, много работал над совершенствованием лечения острого аппендицита и его осложнений у детей. Но особые заслуги Т. П. Краснобаев имеет в области лечения костного туберкулеза (Государственная премия СССР) и гематогенного остеомиелита у детей.
УченикТ. П.КраснобаеваСергейДмитриевичТерновский (1896–1960)
сыграл в детской хирургии выдающуюся роль не только как практик, но и как талантливый организатор здравоохранения и медицинской науки. Работая во Втором Московском медицинском институте (ныне Российский государственный медицинский университет), он создал отечественную школу детских хирургов, давшую целую плеяду известных личностей. Среди них академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков, членкорреспондент РАМН профессор С. Я. Долецкий, профессора В. М. Державин, А. Г. Пугачев и др. Научно-практические интересы С. Д. Терновского многообразны: это неотложная и грудная хирургия, ортопедия, хирургия новорожденных, анестезиология и реаниматология. В каждую изэтихотраслейдетскойхирургиитрудыС. Д.Терновскогоиегоучеников внесли весьма весомый вклад.
Ученик С. Д. Терновского Юрий Федорович Исаков (род. в 1923 г.) сыграл в развитии детской хирургии роль не менее выдающуюся, чем его учитель: он сумел создать в СССР и России уникальную систему хирургической помощи детям, не имеющую аналогов в мире. По его инициативе и благодаря его настойчивости создана та система подготовки детских хирургов в отечественных вузах, которую мы сегодня имеем (включая субординатуру и интернатуру). В организованном им Центре детской хирургии на базе детской больницы им. Н. Ф. Филатова в Москве работают крупнейшие специалисты, его ученики члены-корреспонденты РАМН профессора Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др. Многие кафедры детской хирургии в России и бывших республиках СССР также возглавляют его ученики.
В Ленинградской школе детских хирургов выдающаяся организаторская роль принадлежит блестящему хирургу Гирею Алиевичу Баирову (1922–1999).Онизвестенсвоимиисследованиямииразработкамитактики операцийвовсехразделахдетскойхирургии,ноособаяеголюбовь -ор- топедия и хирургия новорожденных. Г. А. Баиров первым в СССР провел успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956), первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии желчных путей, предложил множество модификаций уже известных операций при различных пороках развития. Руководимая им кафедра детской хирургии явилась второй после клиники С. Д. Терновского- Ю. Ф. Исакова кузницей научно-педагогических кадров для России и СССР.
Детские хирурги первыми в стране начали успешно разрабатывать и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотобиология,получившиепризнаниеираспространениевдругихмедицинских областях.
Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса (США) - основоположника хирургии новорожденных в мире, который произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г; В. Потса (США) - крупнейшего ученого и специалиста в области детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) - хирурга, наиболее известного своей первой патогенетической операцией при болезниГиршпрунга;В.Дюамеля(Франция) -авторараспространенных нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) - авторов прекрасных руководств по детской хирургии.
Знания,привнесенныевпредметнашегоизученияотмеченнымиздесь учеными(преждевсегороссийскими),конечноже,нашлиотражениевтех материалах, которые сегодня предлагает читателям этот труд. Студентам,
в частности, хорошо известен учебник Ю. Ф. Исакова «Хирургические болезниудетей».Моилекциинивкоеймеренеподменяютэтотучебник, посколькуоснованынарегиональномматериале,напрактическомопыте, накопленном детскими хирургами, работающими на Севере, где детский организм, без сомнения, имеет свои особенности, и их следует учитывать как при диагностике заболеваний, так и при их лечении.
Кроме того, в лекциях нашел отражение опыт автора, полученный
в должности главного детского хирурга Архангельской области. Этот опыт дал мне возможность проанализировать качество оказания хирургической помощи детям детскими и общими хирургами, подвергнуть
анализу многочисленные ошибки на всех этапах диагностики хирургических заболеваний у детей и недостатки при оказании им помощи и рассказать об этом вам, мои читатели. Я ставил целью не просто рассказать об ошибках, оплошностях и недостатках, а предостеречь от всего этого вас, будущих врачей.
В лекциях отражен и конкретный опыт клиники детской хирургии АГМА, полученный на базе Архангельской областной детской клинической больницы.
В предложенном издании представлены лекции по программе курса детской хирургии для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Они приведены в том виде, в котором были прочитаны
в 1997 / 98 учебном году. К каждой лекции предложены тестовые задания первогоуровнядлясамостоятельнойпроверкиусвоенияизложенногоматериалапередпроведениемклиническогопрактическогозанятия.Вконце книги помещены правильные ответы на вопросы, задаваемые в тестах.
Посколькулекциичиталисьстудентам,постигавшимазыдисциплины, они не содержат глубоких научных сведений, представляющих интерес для профессионалов. Некоторые проблемы преподнесены в упрощенном виде, чтобы они были понятны студентам, впервые соприкасающимся с секретами детской хирургии. В то же время при их изложении учитывалось наличие у студентов базовых знаний, полученных при изучении хирургии в клиниках общей и факультетской хирургии на третьем и четвертом курсах академии.
Мне бы хотелось, чтобы каждое сказанное здесь слово не только дошло до ума будущих врачей, но и достучалось до сердец, пробудив
в них любовь и сострадание к детям, качества, крайне необходимые детскому хирургу.
Особенности детской хирургии
Детская хирургия в программе обучения педиатра и его практической деятельности. Особенности хирургии
детского возраста. Деонтологические аспекты
Программа педиатрических факультетов медицинских вузов России предусматривает изучение хирургии детского возраста в течение 9–12 семестров. После 10 го семестра итог обучения подводится курсовым экзаменом, изучение дисциплины заканчивается государственной аттестацией, в программу которой заложен экзамен по детской хирургии
в качестве составной части междисциплинарного экзамена по специальности.
Слушатели вправе меня спросить: для чего нужно столь объемное изучение хирургии, если только единицы из нас станут детскими хирургами, а большинство будут работать педиатрами и преимущественно
в амбулаторно-поликлинических учреждениях?
Отвечу на этот вопрос так: знания в области диагностики, принципов
и тактики лечения хирургических заболеваний у детей чрезвычайно важны каждому врачу-педиатру, и эта чрезвычайная важность определяется многими аспектами.
1. В огромной, если не в решающей, степени успех в лечении у детей хирургических заболеваний (особенно требующих экстренных вмешательств) зависит не столько от детских хирургов, сколько от врачей так называемого первичного звена, то есть тех медицинских работников, к которым ребенок и его родители обращаются с заболеванием впервые. Если этот специалист сразу поставил правильный диагноз или хотя бы его заподозрил и своевременно направил пациента к детскому хирургу, успех лечения обычно обеспечен. Если же знаний для этого у участкового педиатра или врача скорой помощи не хватает, то дети лечатся под другими, ошибочными, диагнозами. Время, определяемое как оптимальный срок для оперативного вмешательства, уходит появляются серьезные осложнения или нарастает возможность их присоединения. Это резко затрудняет последующее хирургическое вмешательство, ухудшает его результаты, а нередко является основной причиной инвалидизации
и даже смерти ребенка.
Поэтому студентам-педиатрам столь важно хорошо усвоить навыки диагностики многочисленных хирургических заболеваний у детей. В со-
ответствии с этим и наши требования к качеству знаний при всех формах текущего и заключительного контроля (включая практические занятия)
в рамках данной дисциплины будут очень высокими.
2. Для обеспечения успеха в лечении недостаточно поставить правильный диагноз хирургического заболевания или заподозрить его. Важно правильно ориентироваться в вопросах тактики этого лечения. Поясню эту мысль примером.
К вам обратились родители с ребенком, у которого яркая клиническая картина, к примеру, острого гематогенного остеомиелита. У вас хватило знаний и опыта, чтобы правильно заподозрить данное заболевание, и вы рекомендовали родителям обратиться к детскому хирургу вашей поликлиники. А он прием уже закончил или сегодня он проводит плановые профилактические осмотры в школе или детском саду, и следующий прием будет только завтра (не дай Бог, впереди выходные дни илипраздники!).Такимобразом,выотправилиребенкадомой,возможно, даже не поинтересовавшись, принимает ли хирург. Но через сутки ваш пациентбудетнаприемеухирургасужетяжелыми,аможетбыть,исмертельно опасными осложнениями. Правильно установив или заподозрив острыйгематогенныйостеомиелит,высовершилиошибкуиз-занезнания вопросовтактикиеголечения,аоназаключаетсявтом,чтохирургическая помощь при данном заболевании должна оказываться экстренно, как, например, при остром аппендиците. И потому ребенок с таким диагнозом или при подозрении на него должен не дожидаться очередного приема детского хирурга в поликлинике, а быть экстренно госпитализирован
в ближайший детский хирургический стационар, куда его необходимо доставить на машине скорой помощи.
Поэтому мы в процессе обучения будем четко определять не только диагностические, но и тактические вопросы лечения хирургических заболеваний и строго контролировать их знание.
3. В российской медицине экстренная хирургическая помощь детям
в половинеслучаевоказываетсянедетскимиспециалистами,ахирургами общего профиля, не имеющими достаточной подготовки в вопросах детской хирургии. Особенно это касается отдаленных сельских районов (а таких в Архангельской области очень много). Там, в маленьких больничках, нет возможности содержать детского хирурга, а огромные расстояния, бездорожье, слабость транспортной сети и дороговизна транспортных услуг не позволяют вовремя доставить ребенка к специалисту. Вэтихусловияхособенноважнызнанияработающеговрайонепедиатра. Знаниянетолькодиагностики,ноитактики,вчастностиэкстренныхмер, при том или ином хирургическом заболевании.
Разумеется, по жизненным показаниям ребенка будет оперировать общий хирург, но готовить пациента к операции и вести его в послеоперационном периоде он должен вместе с педиатром. Именно на педиатре лежит ответственность за расчет количественного и качественного состава жидкостей для инфузий, подбор и дозировку лекарственных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний. Подчеркиваю: там, где нет детского хирурга, знания педиатра в этих вопросах чрезвычайно важны. Нам известны случаи, когда ребенок после правильно проведенной общими хирургами операции погибал или становился инвалидом из-за совершенно неграмотной терапии в послеоперационном периоде. Как правило, это были случаи превышения объема инфузий из-за неумения общих хирургов рассчитать для маленького ребенка.
Обучая районных педиатров, я всегда убеждаю их в том, что они
в тот же день должны быть у постели любого ребенка, поступившего
в общее хирургическое отделение - вне зависимости от того, пригласил или нет их на консультацию общий хирург. И чем меньше возраст ребенка,темжестчеэтотребование.Авлекцияхдлястудентовлечебного факультета я всегда красной нитью провожу требование к неукосни-
тельному исполнению: к лечению любого ребенка в общем хирургическом отделении при отсутствии детского хирурга должен быть привлечен педиатр.
Опыт показывает, что дети врачей и медицинских работников, какправило,поступаюткнамболеезапущеннымиформамизаболеваний, нежели все остальные. Дело в том, что врачи при первых признаках хирургического заболевания у своего ребенка из-за недостатка знаний в детской хирургии и психологически объяснимой жалости к ребенку и страха за него («только не операция!») часто сами начинают лечить его с ошибочно установленным ими диагнозом. Хочется посоветовать вам: всегда, прежде чем лечить своего ребенка, посоветуйтесь с коллегами. Они, по сравнению с родителями, более объективны в оценке состояния ребенка и подборе методов его лечения. Но главное, что я хочу под-
черкнуть этим фактом: чем обширнее и глубже ваши знания в области детской хирургии, тем выше гарантия безопасности как доверенных вам, так и ваших собственных детей.
Детская хирургия имеет немало отличий от хирургии взрослых. Они связаны с анатомо-физиологическими особенностями организма только что родившегося, растущего и развивающегося ребенка.
В чем же состоят эти особенности?