Актуальность диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) продолжает возрастать. Несмотря на имеющуюся большую палитру антигипертензивных препаратов не удается достичь необходимого контроля артериального давления (АД) из-за множества причин: частая кратность приема, побочные эффекты, неадекватная дозировка и др. В обзоре приведена попытка создания алгоритма подбора антигипертензивной терапии базовым препаратом валсартан и его комбинациями при недостаточном контроле и разной степени повышения АД с учетом риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражений органов-мишеней. За основу были взяты клинические исследования, проведенные на российской популяции пациентов: VICTORY – исследование валсартана и его комбинации с гидрохлоротиазидом и Российское наблюдательное исследование комбинации валсартана и амлодипина. Было показано, что титрация дозы валсартана от 80 до 320 мг/сут и его комбинация с гидрохлоротиазидом способствуют успешному контролю АД у 91,0% пациентов, обеспечивают хороший и очень хороший терапевтический эффект у 96,9% пациентов и показывают высокую субъективную оценку улучшения качества жизни. Комбинация валсартана с амлодипином высокоэффективна при АГ II и III степени и высоком сердечно-сосудистом риске. В частности, изначально более высокие цифры среднего уровня систолического и диастолического АД – 167,5±16,2 и 100,1±9,2 мм рт. ст. – снижались до целевых значений у 80% пациентов. Таким образом, был создан алгоритм лечения АГ валсартаном и его комбинацией с гидрохлоротиазидом или амлодипином как базовыми антигипертензивными препаратами. При этом удалось достичь контроля АД у 80–91% пациентов при АГ разной степени.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, недостаточный контроль, артериальное давление, комбинированная терапия, алгоритм гипотензивной терапии.
Для цитирования: Загидуллин Н.Ш., Сухарева Н.Н. Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №11. С. 780-785
Possibilities of antihypertensive therapy in inadequate blood pressure control
Zagidullin N.Sh., Sukhareva N.N.
Bashkir State Medical University, Ufa
The importance of diagnostics and treatment of arterial hypertension is only increasing with the time. Despite the existing number of antihypertensive medicines the adequate blood pressure control is not achieved because of the variety of reasons: frequency of administration, side effects, inadequate dosages, etc. In this review an attempt was made to create an algorithm for antihypertensive therapy based on valsartan in patients who do not control blood pressure at different degrees of hypertension, taking into account risks and target organ damages. The algorithm is also based on the clinical studies conducted in Russian population such as VICTORY study with valsartan and its combination with hydrochlorothiazide and the Russian observational study with combination valsartan and amlodipine. It has been shown that the titration of valsartan from 80 to 320 mg / day and its combination with hydrochlorothiazide contributes to the successful control of blood pressure in 91,0% of patients, leads to a good and very good therapeutic effect in 96,9 % of patients and has a high subjective assessment of the treatment. A combination of valsartan with amlodipine is effective at severe stages of hypertension and in patients with high cardiovascular risk. In particular, initial blood pressure 167.5±16,2/100.1±9.2 mm Hg can be decreased to target level in 80% of patients. Thus, the algorithm for the treatment of arterial hypertension was developed using valsartan and its combination with hydrochlorothiazide or amlodipine as the basic antihypertensive medicines to achieve blood pressure control in 80–91% of patients at different degrees of arterial hypertension.
Key words:
arterial hypertension, inadequate control, blood pressure, combined therapy, algorithm for hypertension treatment.
For citation:
Zagidullin N.Sh., Sukhareva N.N. Possibilities of antihypertensive therapy in inadequate blood pressure control // RMJ. 2017. № 11. P. 780–785.
Статья посвящена возможностям антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) является весьма частым патологическим состоянием, и ее распространенность в Российской Федерации доходит до 45% . В ряде клинических исследований было показано, что снижение артериального давления (АД) до рекомендуемых значений, в т. ч. у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), приводит к значительному снижению смертности . Достижение целевых уровней АД с помощью антигипертензивных препаратов позволяет снизить смертность от мозгового инсульта на 35–40% и ишемической болезни сердца (ИБС) на 20–25%. Принимая антигипертензивные препараты, прежде всего следует стремиться к строгому контролю АД, достижению его оптимальных значений. При недостаточной степени снижения АД требуется корректировка и подбор наиболее эффективной схемы лечения. Лечащий врач амбулаторного звена в условиях ограниченного времени общения с пациентом нуждается в алгоритмах лечения заболевания, разработанных на основе имеющихся научных доказательств. При этом важно учитывать рекомендации по подбору терапии, ее безопасность, сопутствующие заболевания. Важна также кратность дозирования: последние рекомендации отдают предпочтение разовому суточному приему, что значительно повышает комплаентность пациентов. Следовательно, современный антигипертензивный препарат должен иметь широкую возможность дозировок для удобного титрования. Учитывая, что 70–80% пациентов нуждаются в комбинированной терапии, целесообразны фиксированные комбинации с различными дозировками, которые сделали бы процесс титрации препарата более удобным и позволили подобрать терапию при любой степени АГ.
В настоящее время для большинства наиболее частo используемых антигипертензивных препаратов создана обширная доказательная база, основанная на рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах. В то же время, учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистых препаратов в России, особую ценность представляют данные исследований, проведенных в нашей стране.
Выбор класса гипотензивного препарата
АГ является мультипричинным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько систем, при этом ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в патогенезе кардиоваскулярных заболеваний, регулируя уровень жидкости в организме, баланс электролитов, АД и т. д. (рис. 1). Поэтому ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) в режиме монотерапии при легкой или умеренной АГ достигают удовлетворительного результата у 40–60% пациентов, что сравнимо с действием других антигипертензивных препаратов . Как известно, ренин, поступающий из почек, превращает ангиотензин в ангиотензин I, который, в свою очередь, при помощи ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) метаболизируется в ангиотензин II (АТ II). Действие АТ II развивается при взаимодействии с ангиотензиновыми рецепторами 1-го типа (АТ1): связываясь с АТ1, ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, задержку воды и натрия и способен повышать АД. БРА селективно блокируют AT1 рецепторы, предотвращая вазоконстрикторные и другие эффекты. Важно помнить, что существуют также рецепторы к ангиотензину 2-го типа, активация которых, в отличие от рецепторов AT1, приводит к противоположным положительным эффектам в отношении сердечно-сосудистой системы: вазодилатации, ингибированию клеточного роста, подавлению пролиферации сосудистых клеток, увеличению продукции оксида азота, торможению гипертрофии кардиомиоцитов и др. БРА оставляют интактными АТ2 рецепторы и сохраняют их положительные эффекты, что является важным преимуществом их фармакологического действия.
Кроме того, в механизме действия БРА заложен высокий профиль безопасности данной группы препаратов. Блокируя АТ II на уровне рецепторов, БРА исключают возможность накопления брадикинина и появления связанного с ним кашля, что часто встречается при приеме иАПФ.
Немаловажным является и отсутствие у БРА «эффекта ускользания» гипотензивного действия, связанного с альтернативными путями синтеза АТ2 (химазы и катепсин G), что часто встречается при блокаде АПФ. БРА полностью нивелируют действие АТ II на последнем этапе, выключая соответствующие рецепторы, что обеспечивает предсказуемый контроль АД в течение многих лет.
Еще несколько лет назад БРА позиционировались исключительно как препараты второго ряда, которые рекомендуется использовать в случае непереносимости иАПФ, в настоящее время более 200 млн пациентов принимают препараты данной группы, что составляет приблизительно 25% назначений антигипертензивных средств. Основой для этого стали результаты исследований LIFE и SCOPE , доказавшие эффективность БРА в предотвращении прежде всего мозговых инсультов. Получены доказательства в пользу БРА при основных ССЗ: АГ, во время и после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности (ХСН), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и т. п. Они обладают выраженными нейро-, вазо- и нефропротективными эффектами. В сочетании с отсутствием побочных эффектов сартаны стали самой востребованной группой препаратов не только при АГ, но и при других вышеуказанных состояниях . Кроме того, по данным G. Mancia et al. (2001), приверженность больных АГ к лечению БРА превышает приверженность к применению любых других классов антигипертензивных средств . Хороший комплаенс сохраняется и при назначении фиксированных комбинаций БРА с другими препаратами.
Для группы сартанов характерна гетерогенность как по химическому строению, так и по степени аффинности к АТ1 рецепторам и фармакокинетическим характеристикам. Из БРА одним из самых популярных и назначаемых препаратов является валсартан, селективность которого по отношению к ангиотензиновым рецепторам в 24 тыс. раз выше, чем к рецепторам к ангиотензину II, что во многом и объясняет его эффективность в клинической практике. В метаанализе R. Nixon et al. были проанализированы данные проспективных рандомизированных исследований на 13 тыс. пациентов и дана оценка изменений АД на фоне приема разных сартанов в эквивалентных дозах за 6–12 нед. терапии. Показано, что у валсартана в средней дозе (160 мг/сут) имеются определенные преимущества. Валсартан достоверно лучше снижал как систолическое АД (САД) (на 15,32 мм рт. ст.), так и диастолическое (ДАД) (на 11,33 мм рт. ст.), чем лозартан (на 12,01 и 9,37 мм рт. ст. соответственно). По сравнению со средней дозой ирбесартана (150 мг/сут) показан достоверно больший эффект валсартана (160 мг/сут) в отношении САД и ДАД. В исследовании KYOTO HEART в течение 3,3 года наблюдались 3042 пациента с недостаточно контролируемой АГ и высоким сердечно-сосудистым риском . После добавления валсартана отмечалось достоверное снижение частоты развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных исходов на 45%, в т. ч. инфаркта миокарда – на 49%, инсультов – на 45%. Гипотензивный эффект валсартана нарастал при повышении дозы с 80 до 320 мг, что сопровождалось также увеличением частоты достижения целевого АД . При анализе результатов 9 клинических исследований (n=803) изучалась скорость восстановления целевого АД при приеме валсартана: в дозе 80 мг и 160 мг эффект достигался через 1 мес., а при добавлении гидрохлоротиазида к валсартану – через 3 нед. .
Таким образом, валсартан и его комбинации могут быть научно, фармакокинетически и клинически обоснованным выбором при создании алгоритма подбора терапии при недостаточном контроле АГ.
Алгоритм подбора терапии при недостаточном контроле АГ
Рассмотрим возможные алгоритмы назначения антигипертензивной терапии с учетом современных требований и наличия доказательств, обращая внимание на российскую популяцию пациентов (рис. 2).
1. АГ I–II степени низкого/среднего риска, нет контроля на монотерапии. Необходимо рассмотреть следующие варианты увеличения эффективности.
А. Дальнейшая титрация дозы. Данный вариант невозможен, если: (1) достигнута максимальная доза препарата и (2) дальнейшая титрация связана с увеличением риска побочных эффектов. В обоих случаях желательно осуществить смену антигипертензивного препарата (пункт Б).
Б. Смена препарата. Выбор БРА позволяет уменьшить количество побочных эффектов, увеличить приверженность терапии. Также наличие большого ассортимента препаратов, во многих случаях позволяет пересмотреть стоимость терапии в сторону снижения, при сохранении высокого качества терапии. Допустим, что один антигипертензивный препарат, принимающийся 2 или более раз в день, например эналаприл, заменяется на препарат с однократным суточным приемом. Как известно, при приеме препаратов 2 раза в день комплаенс снижается на 10–15% по сравнению с однократным приемом. Наступление побочных эффектов, например сухого кашля при приеме иАПФ, вызывает осторожность, недоверие у пациента и снижает приверженность лечению. В данном случае рекомендуется использование БРА с минимальным количеством побочных эффектов – валсартан, который в большинстве случаев приводит к эффективному снижения АД. Так, исследование VICTORY показало, что замена предшествующей неэффективной антигипертензивной терапии (чаще всего это был эналаприл и каптоприл) на монотерапию валсартаном 80, 160 или 320 мг (Вальсакор®, KRKA) привела к снижению среднего АД с 156,6/95,6 мм рт. ст. до 130,1/80,9 мм рт. ст.
2. АГ I–II степени, высокий/очень высокий риск, нет контроля АД на монотерапии. Как правило, монотерапия не способна обеспечить достаточное снижение АД и органопротекцию. Для адекватного контроля АД и минимизации сердечно-сосудистых осложнений (ССО) требуется назначение комбинированной терапии. Диуретик в режиме комбинированной терапии значительно усиливает эффект первого препарата (в т. ч. валсартана) и желателен при натрий-зависимой гипертензии, пожилом возрасте, сниженной фракции выброса (при ХСН), ГЛЖ и избыточной массе тела. Даже при наличии такого потенциально небезопасного в отношении монотерапии диуретиком состояния, как сахарный диабет (СД), гидрохлоротиазид (ГХТ) в комбинации с БРА показал значительное снижение АД и хорошую переносимость . В данном случае в нашем распоряжении имеется комбинация валсартана и ГХТ: таблетки Вальсакор® Н 80 (80/12,5 мг), Вальсакор® Н 160 (160/12,5 мг) и Вальсакор® НД (160/25 мг), которые показали свою эффективность и безопасность в уже упомянутом исследовании VICTORY .
Целью рандомизированного открытого проспективного международного многоцентрового исследования VICTORY (участвовали Чешская Республика, Россия, Словения, Хорватия, Украина) была оценка эффективности и безопасности монотерапии валсартаном и его фиксированной комбинации с ГХТ в разных режимах дозирования: Вальсакор® 80, 160, 320 мг, Вальсакор® Н 160 (валсартан 160 мг + ГХТ 12,5 мг), Вальсакор® Н 320 (валсартан 320 мг + ГХТ 12,5 мг) – в достижении целевого уровня АД у пациентов с АГ I–II степени, у которых была исключена симптоматическая гипертензия. В исследование были включены 365 пациентов, в т. ч. 130 пациентов из 8 городов России. В российской части исследования стартовая доза валсартана зависела от предшествующей антигипертензивной терапии: для первичных пациентов 80 мг (Вальсакор® 80 мг) с рандомизацией в 4 параллельные группы. Для пациентов, получавших антигипертензивную терапию на момент скрининга, после отмывочного 7-дневного периода назначался Вальсакор® 160 мг. Длительность терапии составила 16–20 нед. с проведением 5 визитов. У пациентов с АГ в возрасте 54,6±12,0 года клиническое АД на момент включения в исследование составляло 156,6/95,6 мм рт. ст. К 4-й неделе монотерапии валсартаном 80 или 160 мг АД снизилось до 141,3/86,9 мм рт. ст. Титрация валсартана или присоединение ГХТ к 8-й неделе способствовали дальнейшему снижению АД до 136,2/84,8 мм рт. ст. К 16-й неделе лечения наблюдалось снижение АД до 130,3/80,9 мм рт. ст. (р<0,000001). В результате терапии валсартаном и его сочетанием с ГХТ целевые значения АД были достигнуты у 91% пациентов, участвовавших в исследовании. Терапевтический эффект оценивался как хороший и очень хороший у 96,9% пациентов. Общая клиническая эффективность оценивалась как чрезвычайно высокая, очень высокая и высокая у 95,3%. Нежелательные явления отмечались у 7,1% больных. Наиболее частыми нежелательными явлениями были головная боль (1,9%), тахикардия (1,6%), головокружение (1,6%), слабость (1,6%). Процент пациентов, имевших отклонения от нормальных значений уровней глюкозы, креатинина и калия, не увеличивался с начала исследования до 16-й недели лечения.
Таким образом, валсартан в монотерапии и комбинации с ГХТ достоверно снижал уровень систолического и диастолического АД до нормальных значений (рис. 3). Особенно важно, что снижение АД происходило как у первичных пациентов, так и пациентов с АГ I–II степени, уже принимавших другую антигипертензивную терапию до начала исследования.
3. АГ II–III степени при недостижении целевого уровня АД на предшествующей моно- или двойной терапии. Такие пациенты относятся к категории высокого и очень высокого риска ССО. В данном случае должна использоваться наиболее эффективная комбинированная антигипертензивная терапия с быстрым наступлением гипотензивного эффекта. Такой комбинацией может быть сочетание валсартана и блокатора кальциевых каналов (БКК) амлодипина, тем более что данная комбинация хорошо показала себя в Российском наблюдательном исследовании . Поскольку основная часть неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений происходит в утренние часы, особенно важно, чтобы действие антигипертензивных препаратов распространялось и на ночное и утреннее время, а не только снижало так называемое офисное АД. Валсартан обладает длительным периодом полувыведения – 9 ч, заметно снижает АД уже через 2 ч, длительность действия составляет 24 ч и более. Блокатор кальциевых каналов амлодипин также относится к препаратам суточного действия. Период полувыведения при повторном приеме составляет 45 ч. Антигипертензивная эффективность комбинации валсартана и амлодипина была показана в ряде исследований , в т. ч. проведенных в России .
В открытом Российском наблюдательном исследовании участвовали 2874 пациента с АГ (средний возраст 55,7 года, 46,8% мужчин, 53,2% женщин). Критериями включения была неконтролируемая АГ. 89,7% пациентов уже получали антигипертензивную терапию до вступления в исследование, остальным терапия назначалась впервые. Большинство пациентов относились к категории высокого и очень высокого риска ССО. У всех пациентов проводилась титрация комбинации валсартан 80 и 160 мг с добавлением амлодипина 5 или 10 мг. Исходный уровень АД (167,5±16,2/100,1±9,2 мм рт. ст.) достоверно снизился на 38,9/19,6 мм рт. ст. (p<0,0001) в течение 12 нед. лечения (рис. 4). Целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст. достигнут у 80% пациентов. Особо следует подчеркнуть, что до исследования большинство пациентов уже принимали терапию (антагонисты кальция, иАПФ, другие БРА, бета-блокаторы и диуретики) и она не была эффективной. Это говорит о том, что назначение комбинации валсартана с амлодипином дополнительно снижает АД не только при неэффективности монотерапии, но и при неэффективности двойной терапии различными классами препаратов. Учитывая метаболическую нейтральность препаратов, комбинация валсартана с амлодипином особенно подойдет пациентам с СД, кроме того, способность амлодипина благоприятно влиять на атеросклеротическую бляшку делает данную комбинацию препаратом выбора для пациентов с периферической болезнью сосудов. Также необходимо учитывать благоприятное влияние амлодипина на спастический компонент стенокардии. В предлагаемом алгоритме можно выбрать одну из 3-х дозировок комбинации амлодипина с валсартаном: таблетки Вамлосет® 5/80, 5/160, 10/160 мг.
Заключение
Таким образом, разработан алгоритм преодоления недостаточного контроля АД у пациентов с АГ разной степени (см. рис. 2):при отсутствии контроля АД при монотерапии АГ I–II степени у пациентов с низким/средним риском ССО – использование валсартана (Вальсакор® 80/160/320 мг);
при отсутствии контроля АД при монотерапии АГ I–II степени с высоким/очень высоким риском ССО – использование комбинации валсартана с ГХТ: Вальсакор® Н 80 мг, Вальсакор® Н 160, Вальсакор® НД;
при отсутствии контроля при монотерапии или при неэффективности предыдущей двойной терапии у пациентов с АГ II–III степени и высоким/очень высоким риском ССО – комбинация амлодипина и валсартана (Вамлосет® 5/80, 5/160, 10/160 мг).
Предложенные в алгоритме препараты не только обладают обширной доказательной базой, хорошим профилем безопасности, обеспечивают дополнительный контроль АД в случае неэффективной предыдущей антигипертензивной терапии, но и хорошо зарекомендовали себя у российских пациентов.
Литература
1. Беленков Ю.В., Чазова И.Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование – РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления) // Артериальная гипертензия. 2005. Т. 9. № 5. C. 234–238 .
2. Fox K.M. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 782–788.
3. Lubsen J., Wagener G., Kirwan B.A. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial // J Hypertens. 2005. Vol. 23(3). P. 641–648.
4. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension // Hypertens. 2007. Vol. 25(6). P. 1105–1187.
5. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S. et al, for the LIFE Study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995–1003.
6. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875–886.
7. Mclnnes G.T. Angiotensin II antagonism in clinical practice: experience with valsartan // J. Cardiovascular Pharmacol. 1999. Vol. 33. Suppl 1. P. 29–32.
8. Mancia G. Clinical differences among angiotensin II receptor antagonists // Blood Press Suppl. 2001. Vol. 2. P. 19–24.
9. Nixon R.M., Muller E., Lowy A., Falvey H. Valsartan vs. other angiotensin II receptor blockers in the treatment of hypertension: a metanalytical approach // Int J Clin Prac. 2009. Vol. 63(5). P. 766–775.
10. Sawada T., Yamada H., Dahlof B., Matsubara H. for the KYOTO HEART Study Group. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 2461–2469.
11. Pool J.L., Glazer R., Chiang Y.T. et al. Dose–response efficacy of valsartan, a new an–giotensin II receptor blocker // J Hum. Hypertens. 1999. Vol. 13. P. 275–281.
12. Weir M.R., Levy D., Crikelair N. et al. Time to achieve blood–pressure goal: influence of dose of valsartan monotherapy and valsartan and hydrochlorothiazide combination Therapy // Am J Hypertens. 2007. Vol. 20. P. 807–815.
13. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. М. 2013 .
14. Европейские клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC. 2013 .
15. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Первые результаты международного клинического исследования VICTORY: эффективность и безопасность антигипертензивной монотерапии валсартаном и его фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом в разных дозовых режимах у пациентов с артериальной гипертонией 1–2-й степени // Системные гипертензии. 2015. Т. 12. Вып. 2. С. 71–82 .
16. The efficacy and safety of valsartan and combination of valsartan and hydrochlorothiazide in the treatment of patients with mild to moderate arterial hypertension – VICTORY. Final report. Data on file. Krka d.d., Novo mesto, Slovenia, 2015.
17. Weir M.R., Neutel J.M., Bhaumik A. et al. The efficacy and safety of initial use of irbesartan/hydrochlorothiazide fixed-dose combination in hypertensive patients with and without high cardiovascular risk // J Clin Hypertens. 2007. Vol. 9 (12 Suppl 5). P. 23–30.
18. Kereiakes D.J., Chrysant S.G., Izzo J.L. et al. Olmesartan/amlodipine/hydrochlorothiazide in participants with hypertension and diabetes, chronic kidney disease, or chronic cardiovascular disease: a subanalysis of the multicenter, randomized, double-blind, parallel-group TRINITY study // Cardiovasc Diabetol. 2012. Vol. 30(11). P. 134.
19. Карпов Ю.А., Чазова И.Е., Вигдорчук А.В. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечение артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики: результаты Российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2 // Системные гипертензии. 2010. № 4. C.18–26 .
20. Destro M., Scabrosetti R., Vanasia А. et al. Comparative efficacy of valsartan and olmesartan in mild-to-moderate hypertension: results of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring // Adv Ther. 2005. Vol. 22 (1). P. 32–43.
21. Ruilope L.M., Heintz D., Brandao A.A. et al. 24-Hour ambulatory blood-pressure effects of valsartan and hydrochlorothiazide combinations compared with amlodipine in hypertensive patients at increased cardiovascular risk: a VAST sub-study // Blood Press. Monit. 2005. Vol. 10 (5). P. 85–91.
Ольга Кожевникова
руководитель Школы тренеров УлГПУ
Контролируя выполнение работниками их функций, руководитель рискует допустить ряд ошибок. Здесь одинаково опасны как чрезмерный контроль, так и его недостаток. А еще можно попасть в ошибки двойных стандартов и чрезмерного личного контроля.
Ошибка двойных стандартов
Контролировать что-либо можно в том случае, когда существуют требования и критерии, предъявляемые к объекту контроля. Они выражаются в определенных стандартах, нормах, соответствие которым и проверяется.
Нормируются самые разные сферы жизнедеятельности организации: рабочая дисциплина, трудовой процесс, результаты труда, особенности взаимодействия между работниками и многое другое. Проще сказать так: где возможны проблемы, там и нужен контроль. А следовательно - и стандарты требований, с которыми будет сверяться контролер.
В качестве контролера может выступать как работник, узко специализирующийся на этом (например, сотрудник ОТК, охранник), так и руководитель, у которого помимо прочих функций есть функция текущего контроля работы подчиненных. Но если для специальных контролеров в организации прописаны нормы контроля, то у руководителя таких норм может и не быть. Тогда он ориентируется исключительно на свои представления о том, как должен работать трудовой коллектив. Все это может привести к ряду перекосов, связанных с интерпретацией начальником своей роли.
Первой ошибкой здесь выступает наличие двойных, а иногда и тройных стандартов к работе подчиненных. Мало с чем может сравниться по своей разрушительной силе отсутствие однозначной системы требований к коллективу. А проявляется оно в различном отношении руководителя к ошибкам, допускаемым работниками.
Как правило, для любой контролируемой области есть некая допустимая зона, попадая в которую, мы попадаем в стандарт. Иногда руководитель расширяет или сужает границы этой зоны, оценивая работу подчиненных по-разному. Хуже всего, когда он использует разные стандарты при оценке выполнения одной и той же работы, исходя из своих личных пристрастий. Такую несправедливость в коллективе чувствуют сразу. Но наличие разных стандартов для одной и той же работы может быть оправдано, если у работников разный уровень квалификации или когда работу выполняет новичок, адаптирующийся к организации. И здесь важно это различие оговорить.
Любое информирование о различиях в стандартах, если оно может быть как-то аргументировано, будет признано коллективом справедливым - пусть даже не сразу и не всеми. Прозрачность, однозначность понимания, отсутствие двойной или тройной системы требований в определении стандартов работы - залог деловой атмосферы в коллективе.
Ошибка чрезмерного контроля
Руководители придумали множество способов контроля работы подчиненных: и учетные журналы, и магнитные карты, следящие за перемещениями сотрудников по организации, и средства видеонаблюдения, и акции тайных покупателей, дублирование функций и т.д. В борьбе за качество и эффективность организации руководитель использует все доступные ему возможности и средства, иногда перегибая палку.
Любой контроль - это ограничение свободы. До определенного момента контроль дает человеку ощущение безопасности и защищенности, не позволяя сделать ошибку. Но со временем чрезмерная «забота» зачинает душить, действуя на разных людей диаметрально противоположным образом. Гиперконтроль раздражает тех, у кого сформирована взрослая позиция; вызывает бунт и бурю протеста у тех, кто только пытается стать «взрослым»; и в то же время формирует мощную зависимость у тех, кто испытывает очень сильную потребность в защите и безопасности.
Поэтому коллектив в условиях чрезмерного контроля за его членами делится на два лагеря. Первый - послушен, обезличен, отчитывается и оправдывается за каждое свое действие, желание или мысль. Те же работники, кто не выносит ограничений своей свободы, достаточно быстро становятся «врагами» руководителя и рано или поздно увольняются.
Иерархия статусов в коллективе с тотальным контролем выстраивается по критерию личной преданности и доверию руководителя. Поощряется система доносительства. Общая атмосфера характеризуется напряженностью и подозрительностью. Люди стараются общаться друг с другом минимально из-за хорошо развитой сети «ушей». Изгоями становятся те сотрудники, кто не оправдал ожиданий руководителя или стремятся вырваться из-под контроля.
Ошибка недостаточного контроля
Плохо, когда тебя разглядывают, словно жука под микроскопом, но так же плохо, когда контроля недостаточно. Замечательно, если работник достаточно ответственен и компетентен и не нуждается в контроле со стороны руководства. Это идеальный вариант работника, который, как все идеальное, в повседневной жизни встречается нечасто.
Ответственность и компетентность - это не раз и навсегда данные качества, обладая которыми, мы надежно застрахованы от ошибок. Жизнь меняется: то, в чем раньше мы разбирались, устаревает, приходят новые задачи и новые способы их решения, мы приобретаем жизненный опыт, и наша ответственность (особенно если она не получает должного подкрепления) может капля за каплей уходить из наших действий.
Замечено, что работники-новички гораздо ответственнее относятся к распоряжениям руководителя, чем опытные старожилы. Означает ли это, что они более ответственные личности? И если это так, то почему со временем они становятся такими же, как и те, кто работает давно? Ответ достаточно прост. Новички рьяно кидаются выполнять распоряжения руководства, потому что хотят завоевать хорошее место в коллективе, получить одобрение начальства и всячески себя зарекомендовать. В этом корень их ответственности. Потом может произойти так, что руководитель «забудет» про сотрудника, не проверит выполнение поставленной задачи и не одобрит его старания. То есть все усилия и рвение как бы окажутся излишними. Мало того, выяснится, что работники, которые и не старались выполнить свои задачи, в глазах руководства ничем не хуже тех, кто рвался грудью на амбразуру.
Здесь нарушена потребность в справедливой оценке, и работник восстанавливает справедливость самым незатратным для себя способом: он просто перестает усердствовать. Это процесс становления групповых норм, в которых немаловажную роль играет руководитель.
Стратегия старожилов может быть оправдана, если задачи меняются на ходу, отменяются. Но далее может произойти самое интересное. После того как руководитель какое-то время не контролирует работу своих подчиненных - приходят крайние сроки, и наступает dad-line(линия смерти), крайний рубеж и последний отчет. Часто это случается, когда должна нагрянуть какая-то внешняя проверка. И начинается сначала работа в авральном режиме, а затем поиск виновных.
Редкий руководитель берет всю вину на себя и признается себе и тем более начальству, что не проконтролировал выполнение задач, поэтому и случилось то, что случилось. Виноватым становится сотрудник, который не выполнил распоряжение. А если работала группа людей, то крайним станет тот, чей документ оказался в руках проверяющего, либо тот, кто просто попался на глаза. Остальные ему сочувствуют, радуются, что их самих «пронесло» и благополучно живут дальше до следующей проверки. Выводов не делают ни руководители, ни работники. За исключением, может быть, того, кто стал «козлом отпущения».
Ошибка личного контроля
Есть руководители, которые любят завязывать все функции на себя. Как правило, в организации достаточно много позиций, которые надо контролировать и проверять. Разумно в таком случае функцию контроля распределить между несколькими должностями - так, чтобы каждый отвечал за свой участок. Но в случае с нашим руководителем такой номер не пройдет. Он всегда все проверяет сам лично.
Как правило, это связано с такой особенностью управленца, как высокая личная ответственность и повышенная тревожность. Он не будет чувствовать себя в своей тарелке, пока сам не убедится, что все сделано правильно. Вообще для менеджера это прекрасное качество, не обладая которым, он вряд ли добился бы столь высокого положения в организации. Расширение круга ответственности является характерной чертой лидеров. Зона ответственности у каждого из нас своя, но чем больше объектов склонен включать в нее человек, тем больше в нем потенциал руководителя и вожака.
Но эта чудесная особенность имеет обратную сторону. Когда работники привыкают к тому, что начальник проверит и перепроверит все лично, они начинают чувствовать меньшую ответственность за результат своей работы и возможные ошибки. Внутренний контроль подменяется внешним.
И когда руководитель по каким-то причинам перестает контролировать подчиненных (например, уезжает в командировку), работа приостанавливается или делается спустя рукава. При отсутствии внешнего контроля внутренний контроль работников не включается, наступает элемент анархии и вседозволенности. До того момента, пока король не вернется и не наведет порядок в своем королевстве.
1. Обеспечьте единые стандарты для контролируемых областей и выработайте объективные параметры их оценки.
2. Самое главное - определите для себя ключевые зоны контроля и ответственных за них.
Самооценка у детей и подростков. Книга для родителей Эйестад Гюру
Недостаточный контроль
Недостаточный контроль
Подросшим детям, как и ребятам помладше, необходимо видеть: «Взрослые приглядывают за мной». Недостаточный надзор способен ударить по самооценке.
Шестнадцатилетний Турбьерн с двумя своими приятелями в первый раз поехал на дачу без взрослых. Предполагалось, что он вернется домой в воскресенье, часам к восьми вечера. Но автобус не следовал расписанию, и, когда Турбьерн доехал до своей остановки, расположенной в десяти минутах ходьбы от дома, было уже почти двенадцать ночи. Мобильный разрядился, приятели остались на даче еще на день, поэтому подросток не смог предупредить родителей о своей задержке. Он боялся, что дома все очень волнуются, и едва ли не бежал, так что сумка билась о спину. Турбьерн хотел избавить родителей от томительного ожидания и напрасного волнения. Он радовался возвращению домой и предстоящей встрече с мамой и папой. «Наверное, они приготовили что-нибудь вкусненькое», – думал он на бегу.
В полночь Турбьерн стоял в коридоре, ожидая, что сейчас к нему устремятся родители, начнут его обнимать и спрашивать, все ли с ним в порядке. Но в гостиной было темно, и во всем доме не было слышно ни звука. Турбьерн потрясенно осознал, что родители и младший брат уже легли спать. Никто его не ждал, никто не волновался. Турбьерн пошел спать с ощущением растерянности и одиночества.
На следующий день, за завтраком, родители спросили его, во сколько он вернулся домой и понравилась ли ему поездка. О беспокойстве по поводу его позднего возвращения не было сказано ни слова. Турбьерн тоже ничего не сказал о том, какой стресс он пережил. Ему было стыдно за свои ожидания, за то, что он предполагал, что родители будут за него волноваться, встретят его ужином и окружат заботой.
Родители же, разумеется, радовались тому, что сын благополучно вернулся домой. Они испытывали некоторую гордость оттого, что легли спать, не дожидаясь его. Тем самым они продемонстрировали, насколько ему доверяют. Родители Турбьерна давно считали, что их сын уже достаточно взрослый, чтобы самому за себя отвечать.
Что происходит в этой семье? Родители озабочены проектом становления больше, чем сам подросток. Они недостаточно чутко отзываются на его потребность в безопасности и обращаются с ним как со взрослым, который несет за себя полную ответственность. Турбьерну остается устыдиться собственных ожиданий того, что он будет встречен как нашедшийся ребенок. Это плохо скажется на его самооценке.
Бывает трудно сладить с обеспокоенными и нервничающими родителями, но полное отсутствие беспокойства – это еще хуже: и теплота, и требовательность в некоторой степени размываются. Из-за произошедшего Турбьерн думает, что его родителям все равно. Он, конечно же, знает, что они его любят, но сосущее чувство стыда говорит ему, что теперь он занимает в жизни мамы и папы не такое место, как раньше. Быть может, они с радостью ждут, когда он уедет из дома? Эта мысль никогда раньше не приходила ему в голову.
Если бы родители Турбьерна узнали о том, что их сын думает и чувствует по поводу своего возвращения домой, то выразили бы свое несогласие. Они любят сына и желают ему добра. Но их ошибка заключается в том, что они ожидают самостоятельности, когда Турбьерн к ней еще не готов. Они слишком рано прекращают мониторинг, в меньшей степени проявляют заботу о мальчике, как будто выставляя его за пределы круга безопасности.
Данный текст является ознакомительным фрагментом. Из книги Общаемся с легкостью [Как находить общий язык с любым человеком] автора Ридлер БиллКонтроль Когда мы все хотим контролировать, то часто ощущаем внутреннюю панику, если вдруг не владеем ситуацией. Мы редко близко подпускаем к себе людей, поэтому нам приходится расплачиваться одиночеством и отчужденностью в обществе. Нам выгодна такая дистанция,
Из книги Развитие личности [Психология и психотерапия] автора Курпатов Андрей ВладимировичКонтроль Мишель Фуко и Жак Лакан не относятся к числу тех исследователей, которые непосредственно занимались вопросами формирования личности; они изучали феномены «субъективации» (М. Фуко) и языка-речи (Ж. Лакан), что делает их работы весьма важными и уместными в
Из книги Узнай лжеца по выражению лица автора Экман ПолКонтроль Выражения лица могут быть контролируемыми и неконтролируемыми. Одно выражение может быть намеренным, а другое непроизвольным; одно может быть правдивым, а другое фальшивым. Задача заключается в том, чтобы определить, каким является каждое из
автора Уинтроп СаймонГлава 5. Контроль В чем заключается конечная цель любого менталиста? Контроль над разумом, не так ли?Ладно, возможно, это слегка похоже на бред, но ведь на самом деле этому есть вполне разумное объяснение. Я не имею в виду массовое промывание мозгов и завоевание мирового
Из книги Скрытые механизмы влияния на окружающих автора Уинтроп СаймонКонтроль над разумом Итак, что же такое контроль над разумом?Давайте сейчас не будем затрагивать такие состояния, как гипноз или транс. Поговорим об этом позже. По большей части, контроль над разумом - это вполне обыденное явление, с которым мы сталкиваемся каждый день.
Из книги Обратная сторона власти. Прощание с Карнеги, или Революционное руководство для марионетки автора Штайнер КлодКонтроль Контроль всегда использовался людьми не по назначению, однако это важнейшая из форм власти. Контроль позволяет вам манипулировать окружающей средой, а также находящимися в ней объектами, машинами, животными и людьми.Такой контроль, как физический, так и
Из книги Психология развития [Методы исследования] автора Миллер СкоттКонтроль В предыдущих разделах мы уже затрагивали понятие контроля. Вспомним, что независимая переменная определяется как переменная, которую контролирует исследователь. А обеспечение репрезентативности выборки является одним из видов контроля, который должен
Из книги Тренинг общения за 14 дней автора Рубштейн Нина ВалентиновнаКонтроль над реакциями В нашем обществе принято считать, что люди отвечают (несут ответственность) за эмоциональные переживания других людей. Это великое заблуждение. Мы не можем нести ответственность за то, что чувствуют другие люди, потому что они сами являются
автораКонтроль мышления 1. Необходимость интернализации (понуждение к восприятию) групповой доктрины как «Истины»: схема = реальность; черное и белое; добро против зла; Мы против Них (групповое против внешнего мира).2. Принятие «нагруженного» языка (характеризующегося
Из книги Виктимология [Психология поведения жертвы] автора Малкина-Пых Ирина ГермановнаКонтроль эмоций 1. Манипулирование и сужение спектра чувств личности.2. Заставить людей чувствовать таким образом, что в любых проблемах всегда имеется их вина.3. Чрезмерное использование вины. Вина идентичности (личностной тождественности): кто ты (не живешь в
Из книги Порядки помощи автора Хеллингер БертКонтроль Участник: Речь идет о женщине, которая проходит у меня индивидуальную терапию. На протяжении семи лет она подвергалась насилию со стороны своего мужа.Хеллингер: И что? Она этого заслужила.Обращаясь к группе: Семь лет?! Похоже, она это заслужила.Обращаясь к
Из книги Исцеляющая сила чувств автора Падус Эмрика Из книги Привычки на миллион автора Рингер Роберт Из книги Мать и дитя. Первый год вместе. Путь к обретению телесной и душевной близости автора Оксанен ЕкатеринаПограничный контроль Психологические границы нужно защищать еще сильнее и трепетнее, чем границы территорий. Ведь человек, на чью психическую территорию постоянно вторгаются незваные гости, имеет дело с крайне неприятными последствиями вот таких вот визитов. У него
автора Брэнн ЭмиНедостаточный контроль Отсутствие контроля над обстоятельствами своей жизни может быть мощным источником стресса. Джесси кажется, что ее коллеги плохо думают о ней, и она никак не может повлиять на ход их мыслей. Она также хотела бы устроить себе отпуск, но считает, что,
Из книги Заставь свой мозг работать. Как максимально повысить свою эффективность автора Брэнн ЭмиКонтроль Когда вы чувствуете, что ситуация выходит из-под контроля, ваш мозг может воспринять это как угрозу, активизируя соответствующую стрессовую реакцию (как мы видели это на примере с крысами в главе 9). Воспитывать в своих подчиненных самостоятельность и
Наверное никого не надо убеждать в том, что каждый человек нуждается в чувстве контроля над собственной жизнью. С проявлениями этой потребности мы встречаемся на каждом шагу.
Учитывая присутствующую у всех людей (в большей или меньшей степени) потребность в контролировании, можно утверждать, что компульсивное паттерны часто бывают связаны с депрессией. Любой компульсивный стереотип является попыткой победить беспокойство , страх и неуверенность – и, конечно же, депрессию – путем установления повторяющихся, и даже ритуальных действий, которые призваны стать способом, позволяющим справиться с определенными аспектами жизненного опыта.
Рассмотрим наиболее типичные черты компульсивной индивидуальности . Такой человек, как правило, большое значение придает моральности, принципам и этикету. Откуда такая сильная привязанность к принципам и оценкам? Ощущение потери контроля (а вместе с тем беспокойство, страх, неуверенность) очень сильно, если хотя бы одна деталь какого-либо опыта не учтена в личном «кодексе поведения».
Правила, предоставляющие совершаемый личностью выбор, тесно связаны с рассматриваемыми системами ценностей, особенно теми, которые ограничивают способность к оптимальному реагированию в конкретной ситуации. Неправильные стереотипы, относящиеся к контролю (т. е. те, которые ослабляют способность находить оптимальный ответ в данном контексте) зачастую непреднамеренно закрепляются лицами, играющими важную роль в процессе социализации.
Карта самого себя
Учитывая значение ранее внушенных убеждений, касающихся вопросов контроля, власти, ответственности и иных, существенных для депрессии проблем, может оказаться весьма полезным задание, называемое составлением «карты самого себя».
1. Пациенту рекомендуют определить ценности, от которых зависит область доступных ему выборов. Клиент должен составить список проблем, касающихся как личной, так и общественной сфер, таких как власть, ответственность, предубеждения, смертная казнь, аборты . Чем длиннее окажется список, тем лучше.
2. Напротив каждого пункта пациент рисует континуум, концы которого представляют противоположные точки зрения на данную проблему. Например, для позиции «потребность в контроле» можно начертить континуум, один из полюсов которого будет определен как «большая потребность в контроле», а другой – «малая потребность в контроле».
3. Затем клиент должен отметить на каждой оси пункты, представляющие точки зрения важных для него лиц. Таким образом, он оказывается перед необходимостью задуматься над тем, что представляли собой взгляды людей, сыгравших большую роль в процессе его развития. В результате клиент убеждается в том, были ли эти мнения очевидными для него, или же он с трудом их идентифицировал. И в том, и в другом случае результат оказывается интересным и полезным.
4. Очередной этап задания заключается в следующем: клиента просят обозначить на каждом континууме пункт, отвечающий его собственному мнению. Определив, таким образом, свою позицию, пациент может сравнить ее с позицией людей, оказавших на него наиболее сильное влияние.
Различие или согласие могут послужить богатым материалом для раздумий. Затем терапевт просит клиента представить себе поведение, соответствующее каждой из данных жизненных позиций.
5. В заключение клиент должен описать типы поведения, абсолютно не отвечающие данным взглядам. Благодаря этому упражнению пациент начинает понимать необходимость познания собственной системы ценностей и поведения, согласующегося с данной системой. Дополнительным плюсом данной стратегии является шанс избежать ситуаций, в которых клиент был бы вынужден высказаться за непринимаемые им взгляды.
На любом этапе интервенции терапевт имеет возможность идентифицировать ценности и жизненные убеждения клиента в отношении вопроса контроля и власти. Особого внимания заслуживают те ценности и взгляды, которые лишают личность веры в возможность распоряжаться своими собственными реакциями на ситуацию.
Нарушение чувства контроля
Поскольку контролирование собственного выбора выполняет существенную функцию в жизни человека, совершенно очевидно, что нарушение этой деятельности оказывает значительное влияние на качество существования личности. Нарушения в данном измерении могут проявляться по-разному: в виде повторяющейся тенденции к утрате контроля над ситуацией или же в склонности к чрезмерному ее контролированию.
Человек, недостаточно контролирующий ситуацию, характеризуется беспомощностью, типичной для мышления «жертвы ». Оказавшись в положении, в котором, предпринимая соответствующее действие, человек приобрел бы шанс получить позитивные результаты или избежать угрозы, он отказывается от интервенции.
Развитие механизма подобного поведения прекрасно иллюстрирует эксперименты Мартина Селигмана (1973., 1974, 1983), когда в ситуации, с которой теоретически можно справиться, отдельные лица проявляли пассивность и беспомощность.
Участники эксперимента были предоставлены воздействию негативных импульсов, не поддающихся контролю. Независимо от предпринимаемых усилий, бегство от негативных факторов было невозможным. Позже ситуация изменилась: появился шанс избежать негативного воздействия, однако испытуемые продолжали бездействовать, основываясь на ранее сформированном убеждении (уже утратившем свою актуальность), что все усилия окажутся напрасными. Селигман назвал это явление «заученной беспомощностью».
Человек, проявляющий тенденцию к чрезмерному контролю, будет пытаться овладеть ситуацией, даже если в действительности это будет выходить из сферы его влияний. Этот тип личности характеризуется стиранием границы между надеждой и реальностью.
Человек знает, чего он хочет, и пытается достичь этого, но в результате все это ведет к нарастанию стресса и депрессии, т. к. цель ускользает от человека. Поскольку он не понимает, что цели, поставленные им, нереальны, и свой неуспех он объясняет собственной бездарностью, нередко все это заканчивается для него депрессией.
Что касается диагностических категорий, описанных в четвертом разделе, лицо, недостаточно контролирующее ситуацию (тип «жертвы») в общем характеризуют следующие черты:
глобальное мышление,
направленность на других,
открытость,
ориентация на людей,
экстрапунитивность,
нечетко определенная система ценностей,
неустойчивое чувство собственной ценности,
высокая реактивность,
ориентация на прошлое и
низкая способность к диссоциации.
Человек, характеризующийся чрезмерным контролем, т. е. пытающийся влиять на то, что находится вне сферы его влияний, проявляет склонность к чрезмерному чувству вины, самобичеванию, конкретному и линеарному мышлению, направленности на себя и ориентации на задание.
Относительно вышеприведенных шаблонов, повсеместно наблюдаемых у страдающих депрессией, основой терапии является открытие и предоставление клиенту возможности использовать его комплементарные части (способности).
Типичные проблемы, связанные с нарушениями, касающимися контроля
Вышеприведенное описание отклонений – в ту или иную сторону – в сфере чувства контроля носит общий характер. Вот несколько примеров, иллюстрирующих проблемы, типичные для лиц с нарушениями восприятия контроля.
Недостаточный контроль: случай 1
Дженни, тридцатилетняя сотрудница университета, по роду своих занятий имела непосредственный контакт со студентами. Женщина решилась на терапию по причине одолевающих ее депрессивных чувств, беспокойства и низкой самооценки. Ее проблемы длились вот уже пять лет. Дженни связывала их с разводом, который все-таки произошел, несмотря на ее усилия во что бы то ни стало сохранить брак. Пациентка жаловалась на неспособность отказаться от вещей, людей, с которыми она была связана. В качестве доказательства этого она предоставила следующий факт:
Дженни работала по специальности, которая ей не нравилась, в месте, где ее недооценивали; женщина также утверждала, что она не в состоянии думать о своем бывшем муже в прошедшем времени. Она ссылалась на проблемы, связанные с ее романом с иностранцем, некоторое время обучавшимся в ее университете. Он собирался жениться в своей стране на соотечественнице, в чем открыто признался Дженни. Она же надеялась, что партнер изменит решение и останется с ней навсегда, У Дженни была возможность поменять место работы и партнера.
Однако вместо того, чтобы взять верх над ситуацией, причинившей ей столько страданий, она позволяла ухудшаться делам на работе и предъявляла все новые и новые требования мужчине, который не планировал соединять с ней свою жизнь и был настроен на то, чтобы в конце концов оставить ее.
Женщина приняла позицию жертвы, и в результате этого чувство, что это она сама принимает решения в своей жизни, покинуло ее. Дженни полагала, что, оставаясь на выбранных позициях и усиливая давление партнера, она сумеет в конечном итоге достичь признания и завоевать его любовь. Это типичные ожидания жертвы, надеющейся на чудесное исцеление.
Недостаточный контроль: случай 2
Двадцатишестилетний Джим жаловался на депрессию, чрезмерное чувство вины, неудачи в отношениях с женщинами и низкую самооценку (его случай уже описывался в седьмом разделе). В своих высказываниях он переходил от полных гнева жалоб на использующее его в прошлом окружение к отчаянному самообвинению в пассивном отношении к происходящим событиям.
Из беседы вытекало, что Джим был в семье единственным мужчиной (его мать, кроме единственного сына, занималась еще воспитанием двух дочерей). Пациент вспоминал события из ранней молодости, когда на его вопрос, касающийся области секса мать отреагировала физической интервенцией, которая будто бы была призвана объяснить парню, как ведет себя его тело.
Джим пережил стыд и чувствовал за собой некую вину, а с ходом времени он погружался во все больший конфликт, вытекающий из передаваемых ему его матерью сообщений типа двойной связи. После упомянутого эпизода мать часто вела себя провокационно, делая сыну недвусмысленные намеки, а когда он отвечал на них, она упрекала его в бесстыдстве и неприличных мыслях.
Джим многие годы провел в семинарии, готовя себя к духовному сану, но – к большому неудовольствию своей матери – он бросил учебу, что еще более усилило в нем чувство вины. Джим обратился к терапевту, желая освободиться от переживаемой им злости и приобрести большую уверенность в себе. Он надеялся, что это поможет ему в налаживании надлежащих связей с женщинами, т- к. полагал, что в тех немногочисленных связях, которые он уже успел пережить, его использовали: партнерши обманывали его, выманивали деньги.
Было очевидно, что Джим воспринимает себя как жертву. Он чувствовал, как на его шее затягивалась петля; от матери он получал сообщения типа двойной связи, женщины использовали его, и, в общем-то, он чувствовал, что не может контролировать собственную жизнь и чувства.
Позиция «нельзя никому верить» означает существование, ограниченное лишь одним измерением, исключающее интимную связь с другим человеком. Джим не чувствовал себя способным в какой бы то ни было мере контролировать свои отношения с окружением; он также был не в состоянии правильно оценивать обязанности других людей. Он «терялся» в женщинах, воспринимая их глобально и совершенно некритично – а в результате часто бывал обиженным. Нетрудно догадаться, что у Джима – тип жертвы – была очень низкая самооценка. Ему недоставало понимания мотиваций окружающих и стилей решения жизненных проблем, именно поэтому его так легко было использовать.
Чрезмерный контроль: случай 1
Крив, 45-летний мужчина, обратился к терапевту по поводу депрессии, неконтролируемых всплесков злобы и беспокойства о будущем. Он был ученым, работал в государственном учреждении на протяжении более двадцати лет. Среди начальства и коллег он завоевал репутацию человека, одаренного необыкновенной способностью решать проблемы.
Его ощущение собственной значимости исходило главным образом из того, что над проектом, с которым никто не мог справиться, он сумел проработать до тех пор, пока не был получен результат, удостоверяющий начальство. Не так давно ему было поручено чрезвычайно сложное задание, и Крив принялся за его реализацию, хотя и не располагал достаточным количеством работников, а на выполнение задания было отведено определенно мало времени.
Ситуация переросла его возможности. Им овладело чувство неудовлетворенности, а затем и депрессия. Он прекратил контактировать с людьми, не мог сконцентрироваться и начал столь негативно оценивать организацию своего отдела, что потребовал реструктуризации для улучшения его деятельности.
Мнение Киса проигнорировали; скорее всего, сотрудники ученого воспринимали его выпады как проявления временной раздражительности и неудовлетворенности, которые будет лучше просто переждать- По мере того, как очередные попытки обрести поддержку наталкивались на безразличие, у Киса росло чувство одиночества и депрессии.
Репутация Киса опиралась на сотворенном им самим видении себя как «чудотворца», Супермена технологий. Его амбиции и чувства долга, без сомнения, были достойны восхищения, но, к сожалению, он не смог распознать границ собственных возможностей. Он продолжал возлагать на себя всю ответственность за задание, выполнение которого зависело от факторов, лежащих вне сферы его влияний.
Он пытался контролировать систему, хотя являясь лишь ее частью – и его посетило болезненное, но неизбежное разочарование. Только когда он уяснил для себя свои ограничения и научился отказываться от предприятий, не зависящих лишь от него, Крив понял, что, несмотря на свое образование и интеллигентность, он не может достичь всего, чего пожелает.
Чрезмерный контроль: случай 2
Сорокалетний Корен обратился за помощью к терапевту вскоре после неудачной попытки самоубийства, заключавшейся в передозировке успокоительных средств. Это событие имело место непосредственно после того, как его постигло серьезное разочарование.
На протяжении двадцати лет он работал инженером в известной фирме. Все эти годы он успешно продвигался по служебной лестнице, однако у него складывалось впечатление, что этот подъем происходит слишком медленно.
Ему казалось, что фирма недооценивает его благородных стремлений, творческого подхода к работе и лояльности. Однако Корен надеялся, что, если он и в дальнейшем будет образцовым работником, его усилия в конце концов будут вознаграждены.
Он даже получил диплом в области психологического консультирования, увенчавший его многолетний интерес к поведению человека. Он надеялся, что повышение квалификации обеспечит ему повышение по должности – и действительно, он получал определенные обнадеживающие намеки.
Когда же компания взяла на эту должность кого-то со стороны, отчаяние Корена было столь глубоким, что он пытался свести счеты с жизнью.
Я встретился с ним спустя несколько дней, он был угнетен, с трудом сдерживал слезы, Корен упрекал себя в эгоизме, который довел его до того, что он забыл о своих обязанностях в отношении семьи и хотел умереть.
Было очевидно, что у Корена чрезмерное чувство ответственности, и что он убежден в том, что может решительным образом повлиять на восприятие его окружением и заставить людей видеть в нем незаменимого работника, образцового отца, хорошего мужа и т. д.
Предпринятая им попытка подчинить себе систему закончилась поражением. Корен предполагал, что благородные стремления должны быть вознаграждены, лояльность оценена по достоинству, а творческий подход должен получить признание. Он был сильно удивлен, когда в ходе первой беседы я у него спросил:
«С чего ты это взял? Разве когда-нибудь случалось, чтобы твоя фирма награждала подобное поведение?» Корен полагал, что его начальство руководствуется той же системой ценностей, что и он;пациент не смог перенести того, что реакция его руководства оказалась отличной от его ожиданий.
Если бы Корен принял их правила игры, он бы без труда понял, что то/как его воспринимают окружающие, находится вне его контроля. И тогда он мог бы направить свою творческую энергию в иное русло, где она была бы по достоинству оценена.
Каков уровень контроля?
Отправной точкой для облегчения клиенту определения качества и пределов нарушенного чувства контроля является структурированное упражнение под названием: «Каков уровень контроля?»
Пациент составляет список привычных для него действий и событий повседневной жизни (нр. таких как споры с друзьями о политике, беседа с шефом на профессиональные темы, поучение детей и т. д.). Пациент по мере возможностей старается определить цель каждого действия или события.
Затем он сам, используя десятибалльную шкалу, определяет, в какой мере он контролировал ход и результат действия. После чего клиенту необходимо выяснить, что было положено в основу определения степени контроля над данной ситуацией. Терапевт должен обратить внимание на то, возникали ли у клиента трудности с распознаванием целей и механизмов контроля, а также отметить, насколько сильно у клиента чувство контроля в различных ситуациях повседневной жизни.
0
Rating 0.00 (0 Votes)
